Patologia Orale

La Patologia Orale è quella branca dell’Odontoiatria volta alla prevenzione, alla diagnosi, al piano di trattamento ed alla riabilitazione delle patologie infettive (stomatiti, micosi), autoimmuni (lichen, lupus, aftosi) e neoplastiche (tumori) che interessano i tessuti orali e periorali. In termini tecnici, questa branca si occupa degli aspetti clinici, anatomo-patologici e terapeutici di entità patologiche o para-fisiologiche che interessano i tessuti duri e molli della bocca e i tessuti periorali.

Il suo prevalente obiettivo è il monitoraggio delle patologie neoplastiche, dalla terapia farmacologica di supporto alle potenziali interazioni farmacologiche tra cure mediche (osteoporosi e bifosfonati), all’escissione chirurgica delle lesioni ed alla modificazione delle abitudini di vita scorrette (fumo, alcol, abitudini viziate) che possono aumentare i fattori di rischio di sviluppo di patologie orali.

Il cavo orale infatti è spesso sede di lesioni o anomalie anatomiche che possono destare preoccupazioni, più o meno infondate, e che si manifestano prevalentemente in maniera aspecifica sottoforma di bolle, escrescenze, chiazze biancastre o rosse ed erosioni/ ulcerazioni.

Nella maggior parte dei casi si tratta di condizioni benigne, di origine traumatica o infettiva, ma in alcuni casi queste stesse lesioni possono costituire la manifestazione di problematiche sistemiche e talvolta il primo step di patologie ad evoluzione maligna.
Questo è il razionale per cui le attuali linee guida impongono di non trascurare e soprattutto di non sottovalutare queste lesioni, che intercettate in una fase precoce possono fare la differenza nella prognosi a breve e lungo termine.

Ma analizziamo in breve le entità cliniche che più frequentemente possiamo individuare aprendo la bocca.

BOLLE

Si riscontrano raramente data la loro tendenza a rompersi, in genere si presentano come delle erosioni o delle ulcerazioni, possono essere secondarie a ustioni o reazioni allergiche. Più raramente rientrano nel quadro clinico di alcune mucositi bollose su base autoimmune come il pemfigo e il pemfigoide delle mucose.

EROSIONI

Si presentano come degli arrossamenti della mucosa, più o meno urenti. Possono essere la conseguenza di una trauma fisico o termico (come avviene spesso sotto al palato o sulla lingua dopo aver mangiato una pizza bollente), la manifestazione di un’infezione (come quella da candida) o di una mucosite su base allergica o autoimmune. Talvolta rientrao nel quadro delle lesioni lichenoidi, che spesso presentano quest’aspetto sulle gengive.

ULCERAZIONI

Simili alle erosioni, ma più profonde e, in genere, più dolenti. Si distinguono principalmente quelle infiammatorie e quelle (più rare) neoplastiche. Quelle infiammatorie possono essere su base traumatica, come la tipica ulcera da decubito, autoimmune come nel caso del pemfigoide delle mucose, immunitaria come nell’eritema multiforme, e infettiva. In questo caso possono rappresentare il segno di uno stato di immunodepressione (diabete scompensato, AIDS, neutropenie, chemio e radioterapia, neoplasie) o, evenienza rara ma recentemente descritta in letteratura, rientrare nel quadro clinico di malattie come la sifilide o la leishmaniosi umana.

Nella maggior parte dei casi si tratta di afte, lesioni legate a protesi o, se piccole e raggruppate sono spesso manifestazione di un herpes o di un tipo di aftosi ricorrente definito aftosi erpetiforme.

AFTE
Fastidiosissime, ma al contempo inoffensive: sono le afte. Molto diffuse, riconoscono una patogenesi multi fattoriale, anche se ancora poco chiara, che individua un’attività anomala del sistema immunitario e un trauma, di natura fisica o chimica. In genere rientrano nel quadro patologico definito aftosi minor, caratterizzato dalla comparsa di ulcere di diametro inferiore a 1 cm e spesso insorgono associate al ciclo mestruale e a periodi di stress. Sono espressione di un’iperattività del sistema immunitario che dà luogo a fenomeni microvasculitici che sono alla base dell’ulcerazione e rappresentano una patologia assolutamente benigna, tendendo a scomparire autonomamente entro 3-7 giorni. Al momento non esiste una cura che consenta di prevenirle, tuttavia sono disponibili delle terapie topiche che permettono di ridurre notevolmente il fastidio e il tempo di permanenza.
In alcuni casi le afte possono essere una spia di patologie sistemiche, e per questo in alcuni casi si rendono necessari degli esami specifici. Le patologie associate sono principalmente tre: la celiachia; patologie infiammatorie croniche del tratto gastrointestinale quali il morbo di Chron e la rettocolite ulcerosa; e soprattutto il morbo di Behcet, una patologia su base vascultica che in genere si accompagna ad afte genitali e lesioni oculari.

CHIAZZE o MACCHIE BIANCHE

Chi sostiene di non aver mai avuto delle macchie bianche in bocca, mente.
Sono lesioni frequentissime, alcune dovute a candidosi, spesso del dorso della lingua, in tal caso la diagnosi è agevole perché la patina bianca è “spatolabile”, cioè viene facilmente asportata. Quando ciò non avviene, si tratta di zone caratterizzate da iperorto-iperparacheratosi, vale a dire un’iperplasia dello strato corneo in cui le cellule conservano i nuclei, la mucosa appare bianca perché quest’ispessimento non fa trasparire i vasi della sottomucosa.

Nella maggior parte dei casi si tratta di lesioni dovute a traumatismi, dette frizionali, ne è un esempio il classico trauma da morsicamento della guancia, che scompaiono entro 3 settimane dalla rimozione della causa traumatizzante. Una forma frizionale tipica dei soggetti con creste mandibolari edentule è la BARK (bilateral alveolar ridge kerathosis) ovvero un’ipercheratosi della cresta edentula bilaterale, detta ARK se monolaterale. In forme come queste all’analisi istologica non c’è displasia.

Tuttavia il 70-90% dei soggetti colpiti sono fumatori. In questo caso la lesione può essere una cheratosi da tabacco, dovuta ad una risposta tissutale al fumo e deve essere sottoposta ad analisi istologica per la diagnosi e tenuta sotto osservazione, essendo il fumo un grave fattore di rischio per il carcinoma orale. Talvolta la lesione è priva di significato eziopatologico, cioè non se ne conosce la causa e viene definita leukoplakia, cioè “chiazza bianca”, che va tenuta sotto stressa osservazione e bioptizzata periodicamente a causa della possibile trasformazione in carcinoma descritta in letteratura.

Un tipo di lesione del tutto particolare è il lichen planus orale. Detto anche “true lichen”, si presenta come delle strie arboree biancastre, bilaterali, principalmente a livello della mucosa delle guance e costituisce una patologia immuno-mediata in cui i linfociti CD8+ per ragioni ancora sconosciute attaccano i cheratinociti dello strato basale, dando luogo ad un quadro istologico tipico. Colpisce in Italia circa l’1,5% della popolazione, favorendo il sesso femminile, con maggiore prevalenza tra i 50 e i 70 anni. Nel 10% dei casi le lesioni sono presenti anche sulla cute, e talvolta può essere presente sintomatologia associata (bruciore).

Pur costituendo una patologia assolutamente benigna, è sempre consigliato un follow up, inoltre essendo associato a cooettiviti è fondamentale assicurarsi che il paziente non sia affetto da patologie come il lupus eritematoso sistemico, l’artrite reumatoide, la dermatomiosite, la sclerodermia.

“ESCRESCENZE”

A volte può capitare di vedere parti di mucosa sollevate a formare come delle palline o dei bulbi. Talvolta dei rilievi acuminati. Niente paura. Nella maggior parte dei casi si tratta di un semplice fibroma traumatico, vale a dire un piccolo pseudotumore della mucosa orale spesso dovuto ad un trauma, tipico è l’esempio della morsicatura delle guance.

Altre lesioni piuttosto frequenti sono le cosiddette epulidi, delle neoformazioni a carattere iperplastico di tipo reattivo che prendono il nome di granuloma teleangectasico e sono assolutamente benigne. Esse si presentano come delle escrescenze a livello della gengiva libera o aderente spesso insorte in seguito ad un evento traumatico, vengono considerati degli emangiomi e tendono a presentarsi più frequentemente nelle donne gravide o che assumono anticontraccettivi orali e in pazienti che assumono alcuni farmaci calcio-antagonisti, immunosoppressori e antiepilettici. La terapia consiste nell’asportazione.

Tra le lesioni esofitiche rientrano anche il papilloma e il condiloma, che necessitano di un discorso a parte.

Papilloma e condiloma

Il papilloma è una piccola lesione peduncolata e in genere solitaria, presenta sulla superficie delle piccole proiezioni digitiformi che gli conferiscono il tipico aspetto a cavolfiore di colorito bianco o roseo. Lingua e palato sono le sedi preferenziali. Le dimensioni pochi mm a 1-2 cm.

Il condiloma si presenta come un’escrescenza solitaria o multipla, sessile o peduncolata con superficie liscia e appuntita.

Si presenta più frequentemente nella parte posterior dell’orofaringe,a livello del palate molle, del frenulo e del dorso linguale.

Si tratta in entrambi i casi di lesioni legate all’ HPV, ovvero il papilloma virus, lo stesso responsabile delle verruche e dei condilomi genitali, che nella donna è legato al cancro della cervice uterina. La trasmissione è possibile al cavo orale e, come per il condiloma genitale, avviene per un contatto, generalmente di tipo sessuale.

Raramente sono presenti lesioni multiple di questo tipo, che in tal caso si associano spesso con stati carenziali del sistema immunitario.

Queste lesioni non sono pericolose di per sé, tuttavia alcuni tipi di papilloma virus possono causare col tempo l’insorgenza del carcinoma, motivo per il quale, se viene riscontrata la presenza del papilloma o del condiloma, occorre asportarli e analizzarli.

PRECANCEROSI

Le lesioni HPV correlate non sono le sole che destano preoccupazione. Esistono altre entità patologiche che possono preannunciare l’insorgenza di un carcinoma, e che vengono definite “precancerose” alcune delle quali, come la leukoplakia e le lesioni lichenoidi, hanno un rischio moderato di tasformazione, altre un rischio severo come la candidosi cronica iperplastica, la leukoplakia proliferativa, l’iperplasia verruciforme, altre ancora che sono certamente fasi precoci di carcinoma, come nel caso dell’eritroleukoplakia, che si distingue per l’aspetto disomogeneo della lesione bianca alternata a zone rosse e che all’istologia presenta talvolta già carcinoma in situ.

CARCINOMI DEL CAVO ORALE

Pochi sanno che il cancro della bocca è il sesto più frequente al mondo e tra quelli con la mortalità più elevata. Si stima che in Campania si verifichino circa 600 casi l’anno, di cui 300 hanno prognosi infausta. Al mondo i casi sono 275000, con una mortalità che varia dal 30 al 70%.

L’incidenza aumenta tra i 40 e i 60 anni, ma negli ultimi anni, con l’aumento dei carcinomi HPV correlati, l’età di insorgenza si è abbassata anche a 25-35 anni.

Il cancro della bocca può presentarsi in diversi siti, tra cui i principali sono il pavimento, il labbro inferiore, la lingua e il palato molle. Può avere un aspetto esofitico, talvolta ricorda un cavolfiore, o nodulare o ancora di aspetto ulcerato. La prognosi è altamente variabile in base al tipo di carcinoma, alla sede, allo stadio, che viene valutato in base al grading istologico e allo staging clinico.

Tra i fattori di rischio quello principale è certamente il fumo, con più di 60 composti cancerogeni, tra cui 10 rientrano tra l’elenco dei carcinogeni IARC. Secondo un’approssimazione matematica il rischio di carcinoma aumenta dalle 5 volte con 20 sigarette/die alle 80 volte con 80 sigarette/die. Questo rapporto subisce una drastica impennata se si aggiunge il consumo di alcool, che incide sull’attività genotossica del fumo, con un’azione sinergica che incrementa di 100 volte il rischio d’insorgenza del carcinoma.

L’alcool rappresenta un importante fattore di rischio anche se in assenza di altri fattori di rischio. Si stima che quantità maggiori di 50g/die aumentino il rischio di 15 volte e 100g, di ben 100 volte.

Anche idrocarburi aromatici derivati dalla combustione del legno e dei lipidi possono favorire il carcinoma della bocca.

Fattori protettivi invece sono rappresentati da un’alimentazione sana a base di cereali, frutta, verdura.

La terapia è prevalentemente chirurgica, a cui può essere associata radio-chemioterapia, tuttavia a causa della prognosi spesso infausta e delle severe menomazioni funzionali ed estetiche che gli interventi comportano, la migliore terapia attualmente resta la prevenzione.

CARCINOMA HPV

Recentemente uno studio del 2010 pubblicato sul Lancet ha constatato un vertiginoso aumento dell’incidenza di carcinoma squamocellulare anche in soggetti non fumatori e non bevitori, parlando di una vera e propria epidemia. Questo perché è emersa un’associazione fortissima tra l’infezione da HPV e il cancro orale.

In breve, un soggetto affetto ha un rischio circa 32 volte maggiore di sviluppare un c. spinocellulare, il rischio è ancora triplicato se il soggetto è fumatore e aumentato di 2,5 volte se forte bevitore. Ulteriori dati indicano che soggetti che nell’arco della vita hanno praticato sesso orale con più di 6 partner hanno un rischio del 8,6% maggiore di sviluppare carcinoma HPV correlato rispetto a soggetti meno promiscui.

Per fortuna non tutti i sierotipi di HPV si correlano a un aumentato rischio di cancro, ma solo alcuni, tra cui il 16 e il 18, responsabili del 70% dei carcinomi della c.u. , per questo è imperativa un’ottima prevenzione in presenza di queste lesioni, che consiste nell’individuazione precoce di queste lesioni, seguita da analisi istologica e del sierotipo mediante tecnica di amplificazione del genoma virale.

La buona notizia è che questo tipo di carcinoma è altamente responsivo alla terapia radiante e presenta un comportamento meno aggressivo.